ID :เลขที่ผู้ป่วยใน (AN) :ทะเบียนบุคคล :รหัสสถานบริการ :ประเภทสิทธิการรักษา :ประเภทการมารับบริการ :สถานบริการที่ส่งผู้ป่วยมา :สาเหตุการส่งผู้ป่วยมารับบริการ :ส่วนสูงแรกรับ :วันที่และเวลาจำหน่ายผู้ป่วย :แผนกที่จำหน่ายผู้ป่วย :สถานภาพการจำหน่ายผู้ป่วย :วิธีการจำหน่ายผู้ป่วย :สถานพยาบาลที่ส่งผู้ป่วยไป :สาเหตุการส่งต่อผู้ป่วย :ราคาทุนของบริการ :ค่าบริการทั้งหมด (ราคาขาย) :ค่าบริการที่ต้องจ่ายเอง :เงินที่จ่ายจริง :เลขที่ผู้ให้บริการ :วันเดือนปีที่ปรับปรุงข้อมูล :